קבוצה ג'‏

טופס מס׳ 1 - עקב מצב כלכלי
טופס בקשה להנחה מארנונה כללית לדירת מגורים, לשנת הכספים 2019 .

לפי תקנות 2(8), 4, 16-20 לתקנות הסדרים במשק המדינה (הנחה מארנונה), תשנ"ג - 1993

לשנת הכספים - 2019

תאריך ביצוע

א. פרטי המבקש/ת

מספר זהות משלם
שם משפחה
שם פרטי
שם האב
מין
המצב האישי
תאריך לידה
טלפון נייד
טלפון בבית
כתובת דוא״ל

ב. פרטי הדירה

מען
שם הרחוב
מס׳ בית
מיקוד
מס׳ זיהוי נכס
מס׳ זיהוי משלם
האם הדירה בבעלותך?
בעל הדירה הוא:
האם בבעלותך נכס מקרקעין?
בכתובת:
דמי שכירות המשולמים לי בחודש:
האם יש רכב בבעלותך?
האם הינך משלם בהוראת קבע?
אני מעונין להצטרף להוראת קבע
האם הנך מדווח שנתית לרשות המסים?
האם רק המבקש ומשפחתו גרים בכל שטח הדירה הרשום
אשלם את יתרת הארנונה לשנת 2019 באמצעות:

(זכאי להנחה ע"י סעיף ה מי שדרגת נכותו הרפואית היא בשיעור של 90% ומעלה)

סעיף רפואי
אחוז נכות
הרשות הרפואית

לפי חוק התגמולים לאסירי ציון ולבני משפחותיהם, התשנ"ב 1992 (להלן חוק אסירי ציון)

כמשמעו בחוק אסירי-ציון

פי חוק שירותי הסעד, התשכ"ח 1968

לפי חוק השבות תש"י 1950. תאריך רישום כעולה המירשם האוכלוסין

שנה
חודש
יום

הזכאי לתגמולים - לפי חוק התגמולים לפי חוק נפגעי פעולות איבה, התש"ל 1970

כמשמעותו בחוק משפחות חד-הוריות, התשנ"ב - 1992.

(גבר בן 65 או אשה בת 60) המקבל/ת קצבה או קצבת שאירים ואין בבעלותי דירה נוספת.

(גבר בן 65 או אשה בת 60) המקבל/ת קצבה או קצבת שאירים בצירוף גימלת הבטחת הכנסה מהמוסד לביטוח לאומי ואין בבעלותי דירה נוספת.

חודשית מלאה - כמשמעותה בסעיף 127 לו לחוק ביטוח לאומי, ודרגת אי כושר השתכרותי מ -75 אחוזים ומעלה.

חוק הבטחת הכנסה התשמ"א - 1980 בסך ש"ח לחודש.

הבטחת הכנסת מינימום , מהמשרד לעינייני דתות, בסך ש"ח לחודש.

חוק המזונות (הבטחת תשלום) תשל"ב 1972, בסך ש"ח לחודש.

גמלת סיעוד לפי פרק ו' לחוק הביטוח הלאומי בסך ש"ח לחודש.

*אם השכרת דירת מגורים ושכרת דירה אחרת למגוריך יש לציין את ההפרש בהכנסה ככל שדמי השכירות המשולמים לך.
**למעט קצבת ילדים, קצבת זקנה, קצבת שארים וגמלת ילד נכה שהוחרגו מהכנסה בתקנה 2 (8)(ב).

הערות
.הצהרת המבקש:

* הריני מצהיר/ה בזה כי זוהי דירת מגוריי, וכי כל הפרטים שנמסרו על ידי בבקשתי זו הם נכונים, מדויקים ומלאים, וכי אין לי כל הכנסה נוספת פרט למפורט לעיל.ֿ

* הנני מתיר לעיריית בני ברק לפנות לכל אדם או תאגיד בין ציבורי ובין פרטי, ובכל מקום לרבות למוסד לביטוח לאומי על מנת לבדוק את אמיתות הפרטים שנמסרו על ידי בבקשה זו כפי שהעירייה תמצא לנכון.

* ידוע לי ואני מסכים לכך שככל שאתבקש ע״י העירייה להגיש תדפיסי חשבון בנק אמציא אותם בתוך 30 יום ממועד הבקשה, בכפוף לחסיון המידע.

* ידוע לי שאם יימצא שמסרתי פרטים שאינם נכונים או אינם מלאים או אינם מדויקים, תבוטל ההנחה שאושרה, ואדרש לשלם את כל המגיע ממני רטרואקטיבית ממועד מתן ההנחה בתוספת ריבית והפרשי הצמדה כחוק"

* ידוע לי שהגשת הבקשה אינה פוטרת אותי מתשלום הארנונה במועדה.

* ידוע לי ואני מסכים כי זכאותי להנחה מותנית בהסדרה מראש של תשלום יתרת הארנונה שהוטלה על הנכס.

* ידוע לי ואני מסכים כי אי פירעון יתר הארנונה עד לתאריך ‎31‎.‎12‎.‎2019 יביא לביטול ההנחה.

* חתימתי על טופס זה הינה הסכמה לכך שעיריית בני ברק תיצור איתי קשר באמצעות הטלפון או באמצעות הדוא״ל לצורך טיפול בחובות עירוניים.

תאריך

שם המבקש/ת

חתימת המבקש/ת


אנא המתינו מתבצעת שליחת נתונים

אוטומס © כל הזכויות שמורות | מדיניות פרטיות